Παθήσεις μαστού

Καρκίνος Μαστού – Επιδημιολογία

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη μορφή κακοήθειας στο γυναικείο πληθυσμό με επιπολασμό που ανέρχεται στη χώρα μας περίπου στο 10 % και με αυξανόμενη επίπτωση, στην οποία έχει συντελέσει τόσο η εφαρμογή μαστογραφικού προληπτικού ελέγχου όσο και η γήρανση του πληθυσμού.

Το 1/4 των περιπτώσεων αφορά γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών με λιγότερο από 5 % των περιπτώσεων καρκίνου μαστού να εμφανίζεται σε γυναίκες νεώτερες των 35 ετών. Ως σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού θεωρούνται η γενετική προδιάθεση (συγγενείς α βαθμού με καρκίνο μαστού, BRCA 1 & 2), η έκθεση σε οιστρογόνα (τόσο ενδογενή όσο και εξωγενή), η ιονίζουσα ακτινοβολία και το ιστορικό άτυπης υπερπλασίας.Ο δυτικός τρόπος ζωής – δίαιτας, η παχυσαρκία και η υπερκατανάλωση αλκοόλ φαίνεται επίσης να συμβάλλουν στην αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού.

Όσον αφορά στον καρκίνο του μαστού στους άνδρες, αυτός αποτελεί σπάνια μορφή (λιγότερο από 1% των περιπτώσεων) με προεξάρχοντες παράγοντες κινδύνου εν προκειμένω τις ορμονικές διαταραχές (γυναικομαστία, κίρρωση), την έκθεση σε ακτινοβολία και κυρίως το θετικό οικογενειακό ιστορικό και τη γενετική προδιάθεση (BRCA 1 & 2, κληρονομούμενα γονίδια, των οποίων η ύπαρξη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο (περίπου έως 80%) ανάπτυξης καρκίνου μαστού).

 

Προληπτικός Έλεγχος για τον καρκίνο του Μαστού

Παρά την αυξανόμενη επίπτωση καρκίνου του μαστού οι θάνατοι από τη νόσο έχουν μειωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες μέσω της εφαρμογής προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου και της χρήσης αποτελεσματικότερων νέων φαρμάκων.

Είναι πλέον λοιπόν αδιαμφισβήτητο πως η έγκαιρη διαγνωση μέσω εφαρμογής προληπτικού συστηματικού ελέγχου οδηγεί σε καλύτερη αντιμετώπιση της νόσου, με αύξηση του ποσοστού επιβίωσης, ελάττωση της θνητότητας έως 30% και μείωσης των πιθανοτήτων επανεμφάνισης της νόσου. Η μαστογραφία αποτελεί σημαντικό κομμάτι του προληπτικού ελέγχου. Κατά τη διάρκεια αυτής, που είναι προτιμότερο να διενεργείται την 7η-10η ημέρα του κύκλου λαμβάνονται 4 λήψεις των μαστών. Η εφαρμογή της σε ασυμπτωματικές γυναίκες ηλικίας 50-70 ετών έχει βρεθεί ότι ελαττώνει κατά 20% τη θνητότητα από καρκίνο του μαστού, ενώ συστήνεται ετήσιος μαστογραφικός έλεγχος μετά την ηλικία των 40 ετών και τέλεση μαστογραφίας αναφοράς στην ηλικία των 35 περίπου ετών.

Η μαστογραφία μπορεί να διαγνώσει ως 86% των καρκίνων μαστού. Υπάρχουν όμως και όγκοι “αόρατοι” για τη μαστογραφία ή μαστοί πολύ πυκνοί καθιστώντας αδύνατη την ασφαλή διάγνωση σε κάθε περίπτωση. Συμπληρωματικά λοιπόν χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα μαστών ως διαγνωστικό μέσο το οποίο βοηθά κυρίως στη διάκριση συμπαγών – κυστικών βλαβών. Σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό, με ή χωρίς αποδεδειγμένες BRCA μεταλλάξεις ο ετήσιος μαστογραφικός έλεγχος σε συνδυασμό με MRI φαίνεται να ελαττώνει μέχρι και 70% τον κίνδυνο διάγνωσης της νόσου σταδίου μεγαλύτερου ή ίσου του 2ου συγκριτικά με την εφαρμογή απλά της μαστογραφίας, οπότε και προτείνεται η εφαρμογή MRI και μαστογραφίας ετησίως ή κάθε 6 μήνες με έναρξη σε ηλικία μικρότερη κατά 10 έτη της ηλικίας εμφάνισης της νόσου στο νεότερο περιστατικό στην οικογένεια.

Παρομοίως, τροποποιείται το πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου σε γυναίκες που νόσησαν από καρκίνο μαστού, βάση των οδηγιών των θεραπόντων ιατρών. Απαραίτητα συμπληρώματα του μαστογραφικού ελέγχου αποτελούν η ετήσια κλινική εξέταση, με ψηλάφηση των μαστών από ειδικό χειρουργό μαστολόγο καθώς και η μηνιαία αυτοεξέταση των μαστών της ασθενούς, η οποία πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει παρατηρούμενες μεταβολές των μαστών της.

 

Διάγνωση του Καρκίνου του Μαστού

H διάγνωση καρκίνου του μαστού, τουλάχιστον στο 95 % των περιπτώσεων, βάσει της ευρωπαϊκής ένωσης ειδικών για τον καρκίνο του μαστού θα πρέπει να τίθεται προεγχειρητικά και να βασίζεται στη διενέργεια βιοψίας με βελόνη υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (υπό τοπική αναισθησία, μέσω μικρής τομής μήκους λίγων χιλιοστών και υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση τοποθέτηση της βελόνης στη βλάβη και αφαίρεση 5-7 ιστοτεμαχίων, μήκους 3-5 mm, από τον όγκο ).

Παλαιότερα οι ανοικτές και ταχείες βιοψίες αποτελούσαν τις βασικές μεθόδους διάγνωσης καρκίνου του μαστού. Πλέον όμως με την εξασφάλιση προεγχειρητικής διάγνωσης της νόσου μέσω βιοψίας με βελόνη παρέχεται η δυνατότητα αφενός καλύτερου σχεδιασμού των χειρουργικών επεμβάσεων με μείωση χειρουργικών χρόνων, αποφυγή περιττών χειρουργικών ενεργειών και αφετέρου εντοπισμού ασθενών με αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης πολυκεντρικής νόσου, ώστε να ακολουθήσει η κατάλληλη διερεύνηση καθώς και καλύτερης αντιμετώπισης των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε προεγχειρητική συστηματική θεραπεία (τριπλά αρνητικοί όγκοι, HER-2 θετικοί όγκοι, συρρίκνωση ευμεγέθων όγκων ώστε να καταστεί δυνατή η ογκεκτομή).

Παράλληλα με την εφαρμογή της βιοψίας με βελόνη αποφεύγονται οι κίνδυνοι που συνοδεύουν την ταχεία βιοψία, όπως παράταση χειρουργικών χρόνων με εκτέλεση περιττών ενεργειών σε αρκετές περιπτώσεις, ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, όψιμη μετεγχειρητική ενημέρωση ασθενών χωρίς συμμετοχή αυτών στη διενέργεια αποφάσεων που αφορούν στην υγεία τους και καταστροφή παθολογοανατομικού υλικού- αδυναμία περεταίρω επεξεργασίας και χρήσης του σε μόνιμες ιστοπαθολογικές τομές (η εφαρμογή δε ανοικτής βιοψίας σε όγκους μικρότερους του ενός εκατοστού και σε περιπτώσεις μικροεπασβεστώσεων αποτελεί mal practice).

Η βιοψία με βελόνη λοιπόν αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο, δεν θα πρέπει παρόλα αυτά να λησμονείται ο ρόλος της κλινικής εκτίμησης της ασθενούς (ιδίως σε περιπτώσεις όπου τίθεται η κλινική υπόνοια κακοήθειας και δεδομένης της πιθανότητας ύπαρξης ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος βιοψίας με βελόνη θα πρέπει να ακολουθεί ανοικτή βιοψία).

 

Σταδιοποίηση του Καρκίνου του Μαστού

Η σταδιοποίηση αποτελεί βασικό εργαλείο εκτίμησης της πρόγνωσης του ασθενούς (όσο λιγότερο προχωρημένο το στάδιο τόσο καλύτερη η πρόγνωση του ασθενούς). Στη σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού λαμβάνονται υπόψιν τρεις βασικοί παράγοντες που σχετίζονται με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, τη διήθηση γειτονικών ιστών και λεμφαδένων και την ύπαρξη μεταστάσεων. Έτσι λοιπόν διακρίνουμε τα εξής στάδια:

Στάδιο 0: Αφορά μη διηθητική κακοήθεια.

Στάδιο I: Χωρίζεται σε δυο υποκατηγορίες:

Στάδιο Ιa: H διάμετρος του όγκου είναι μέχρι 2 εκ. και έχει αρνητικό λεμφαδένα φρουρό.

Στάδιο Ιb: H διάμετρος του όγκου μέχρι 2 εκ. και υπάρχει μικρομετάσταση (0,2mm-2mm) στον λεμφαδένα φρουρό.

Στάδιο IIa: Ο όγκος έχει διάμετρο μέχρι 2 εκ. και θετικό για μετάσταση φρουρό λεμφαδένα ή ο όγκος έχει διάμετρο 2-5 εκ. με αρνητικό φρουρό λεμφαδένα.

Στάδιο ΙΙb: Όγκος 2-5 εκ. με μικρομετάσταση στον λεμφαδένα φρουρό ή όγκος 2-5 εκ. με 1-3 θετικούς λεμφαδένες ή όγκος μεγαλύτερος από 5 εκ. με αρνητικό λεμφαδένα φρουρό.

Στάδιο IIIa: Όγκος ανεξάρτητου μεγέθους με 4-9 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες ή όγκος μεγαλύτερος των 5 εκ. με μικρομετάσταση στον λεμφαδένα φρουρό ή όγκος μεγαλύτερος από 5 εκ. με 1-3 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Στάδιο ΙΙΙb: Όγκος ανεξάρτητου μεγέθους με διήθηση του θωρακικού τοιχώματος ή του δέρματος του μαστού (συμπεριλαμβάνεται και ο φλεγμονώδης καρκίνος μαστού) ή διήθηση σε περισσότερους από 9 λεμφαδένες.

Στάδιο IΙΙc: Διήθηση δέρματος ή θωρακικού τοιχώματος ΚΑΙ μετάσταση σε 10 ή περισσότερους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή μετάσταση σε υπερκλείδιους λεμφαδένες.

Στάδιο ΙV: Διηθητική κακοήθεια μαστού και μετάσταση σε άλλο όργανο του σώματος.

 

Θεραπεία του Καρκίνου του Μαστού

Όσον αφορά στη χειρουργική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας του καρκίνου του μαστού, έχει σημειωθεί τις τελευταίες τρεις δεκαετίες μία στροφή ως προς την εφαρμογή συντηρητικότερων επεμβάσεων με διατήρηση του μαστού. Η ογκεκτομή (αφαίρεση του όγκου με ένα υγιές τμήμα του γύρω μαστού και με διατήρηση του υπολοίπου μαστού) ακολουθούμενη μετεγχειρητικά από συμπληρωματική τοπική ακτινοβολία έχει ως βασικό στόχο την εξασφάλιση καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος σε σύγκριση με τη μαστεκτομή, ενώ παρουσιάζει θεραπευτικό αποτέλεσμα ισοδύναμο αυτής. Βέβαια σε ένα ποσοστό έως και 30% η ογκεκτομή μπορεί να οδηγήσει είτε άμεσα μετεγχειρητικά είτε και σε απώτερο χρόνο στην εμφάνιση σημαντικής παραμόρφωσης των μαστών, οπότε και παράλληλα με την επέμβαση αυτή μπορούν να εφαρμόζονται τεχνικές ογκοπλαστικής αποκατάστασης (άμεση αναδιαμόρφωση του ελλείμματος του μαστού, συμμετρικοποίηση, ανόρθωση, μείωση μαστών, ανάπλαση θηλών), ώστε σε κάθε περίπτωση να εξασφαλίζεται το βέλτιστο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα.

Πλέον στη δυτική Ευρώπη, χάρη στην εφαρμογή συστηματικού προληπτικού ελέγχου, το 60-80% των νεοδιαγνωσθέντων περιπτώσεων καρκίνου του μαστού μπορεί να αντιμετωπισθεί με ογκεκτομή και συμπληρωματική τοπική ακτινοθεραπεία. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις, όπως ευμεγέθεις όγκοι αναλογικά και με το μέγεθος των μαστών, πολυεστιακοί όγκοι, αδυναμία επίτευξης αρνητικών χειρουργικών ορίων, προηγούμενη ακτινοβολία θωρακικού τοιχώματος- μαστών ή ύπαρξη αντενδείξεων ακτινοβολίας, επιλογή της ασθενούς, στις οποίες η μαστεκτομή αποτελεί τη μοναδική χειρουργική επιλογή.

Η μαστεκτομή (ριζική αφαίρεση του όγκου μαζί με το μαστό) αποτέλεσε για δεκαετίες την κλασσική επέμβαση αντιμετώπισης καρκίνου του μαστού. Βασικό μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η απώλεια του μαστού με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την ψυχολογική υγεία της ασθενούς. Σήμερα, λοιπόν, υπάρχουν διάφορες χειρουργικές μέθοδοι ταυτόχρονης με τη μαστεκτομή αποκατάστασης του μαστού, όπως και η τεχνική της μαστεκτομής με διατήρηση του δέρματος του μαστού, ώστε σε κάθε περίπτωση να εξασφαλίζεται το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα για τη γυναίκα.

Διάφορες τεχνικές, όπως χρήση ενθεμάτων σιλικόνης, σιλικονούχων διατατήρων δέρματος και αυτόλογων ιστών μπορούν να εφαρμοστούν ανάλογα με την περίπτωση, ενώ πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν ούτε ότι η αποκατάσταση των μαστών δυσχεραίνει την εντόπιση υποτροπής της νόσου, ούτε ότι αυτή δε θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή, με εξαίρεση την περίπτωση του φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού. Εκτός από τις προαναφερθείσες επεμβάσεις αντιμετώπισης της πρωτοπαθούς εστίας του καρκίνου (ογκεκτομή και συμπληρωματική τοπική ακτινοθεραπεία ή μαστεκτομή), ο χειρουργικός έλεγχος της μασχάλης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού.

Η διασπορά της νόσου, η διαφυγή δηλαδή καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες της μασχάλης, αποτελεί σημαντικότατη πληροφορία για τη σταδιοποίηση της νόσου, την πρόγνωση και την επιλογή μετεγχειρητικής συστηματικής θεραπείας. Ως εξέλιξη, λοιπόν, του παλαιότερα εφαρμοζόμενου μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού και σε μία προσπάθεια αποφυγής των συχνών επιπλοκών της επέμβασης αυτής (λεμφοίδημα, αιμάτωμα, αδυναμία και αιμωδία σύστοιχου άνω άκρου), σε γυναίκες με απουσία κλινικής ένδειξης διασποράς του καρκίνου, διενεργείται πλέον η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα. Ως φρουρός λεμφαδένας χαρακτηρίζεται αυτός που σε περίπτωση διασποράς της νόσου στη μασχάλη θα δεχθεί πρώτος τα μεταστατικά καρκινικά κύτταρα. Εφόσον αυτός λοιπόν δεν βρεθεί διηθημένος από τη νόσο ή αν σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών εμφανίζει μόνο μικρομεταστάσεις (0,2-2 mm) δεν απαιτείται μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός, καθότι με πιθανότητα που αγγίζει το 96-97% δεν υπάρχει μετάσταση στους υπολοίπους λεμφαδένες της μασχάλης.

Με τον τρόπο αυτό ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών αποφεύγει τις επιπλοκές της επέμβασης του χειρουργικού καθαρισμού της μασχάλης, αφού η τεχνική αυτή αποτελεί μία αξιόπιστη μέθοδο με λιγότερη νοσηρότητα (δυσκαμψία ώμου και λεμφοίδημα) και συντομότερη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Όσον αφορά στη διαδικασία βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα, αυτή περιλαμβάνει προεγχειρητικά έγχυση ενός ραδιενεργού φαρμάκου στην περιοχή του όγκου και στη συνέχεια διενέργεια λεμφαγγειογραφίας, μίας ειδικής εξέτασης που αναδεικνύει την εντόπιση στη μασχάλη του φρουρού λεμφαδένα. Διεγχειρητικά με την έγχυση χρωστικής ουσίας στην περιοχή γύρω από τον όγκο, αλλά και με τη βοήθεια ειδικού ανιχνευτή του ραδιενεργού φαρμάκου ανευρίσκεται ο φρουρός λεμφαδένας και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Αν το αποτέλεσμα αυτής είναι θετικό ακολουθεί μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός, διαφορετικά η διαδικασία χειρουργικής της μασχάλης σταματά στο σημείο αυτό.

Μετά την επέμβαση εκτομής της πρωτοπαθούς εστίας, ακολουθούμενης ή όχι από μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό, μπορεί να ακολουθήσουν, ανάλογα με την περίπτωση βάση των αποτελεσμάτων της βιοψίας και κατόπιν οδηγιών των ογκολόγων θεραπόντων ιατρών, ορμονοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία με στόχο την καταστροφή καρκινικών κυττάρων στο σώμα σε εντοπίσεις δευτεροπαθείς εκτός του εξαιρεθέντος όγκου και την αποτροπή επανεμφάνισης της νόσου.